ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей	
	
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату при рождении третьего ребенка или последующих детей.	
	
1. Сведения о заявителе	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место рождения		
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))		
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания		
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <2>		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <3>		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
		
	(Ф.И.О. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Место работы <4>		
ИНН работодателя (налогового агента) <5>		
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		
Сведения о сумме алиментов, уплаченных на детей в другую семью в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)		
2. Сведения о супруге заявителя <6>	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты актовой записи о заключении брака		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место рождения		
Место работы <4>		
ИНН работодателя (налогового агента) <5>		
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов		
Сведения о сумме алиментов, уплаченных на детей в другую семью в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи		
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
3. Сведения о детях заявителя <7>	
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
СНИЛС		
Гражданство		
Реквизиты актовой записи о рождении		
	(номер актовой записи)	

	(дата составления актовой записи)	

	(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1>		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	
Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
Отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	
		
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

4. Сведения о детях заявителя <7>	

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия	

Имя	

Отчество (при наличии)	

СНИЛС	

Гражданство	

Реквизиты актовой записи о рождении	

	
(номер актовой записи)	

	

	

(дата составления актовой записи)	

	

	

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1>	

Дата рождения (дд.мм.гггг)	

Заявитель является для ребенка	
родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Отбывает наказание в виде лишения свободы	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

5. Сведения о детях заявителя <7>	

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия	

Имя	

Отчество (при наличии)	

СНИЛС	

Гражданство	

Реквизиты актовой записи о рождении	

	
(номер актовой записи)	

	

	

(дата составления актовой записи)	

	

	

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1>	

Дата рождения (дд.мм.гггг)	

Заявитель является для ребенка	
родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Отбывает наказание в виде лишения свободы	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

6. Сведения о детях заявителя <7>	

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия	

Имя	

Отчество (при наличии)	

СНИЛС	

Гражданство	

Реквизиты актовой записи о рождении	

	
(номер актовой записи)	

	

	

(дата составления актовой записи)	

	

	

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1>	

Дата рождения (дд.мм.гггг)	

Заявитель является для ребенка	
родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Отбывает наказание в виде лишения свободы	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

7. Сведения о детях заявителя <7>	

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Фамилия	

Имя	

Отчество (при наличии)	

СНИЛС	

Гражданство	

Реквизиты актовой записи о рождении	

	
(номер актовой записи)	

	

	

(дата составления актовой записи)	

	

	

(орган ЗАГС, где составлена актовая запись)	

Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид, дата выдачи, реквизиты) <1>	

Дата рождения (дд.мм.гггг)	

Заявитель является для ребенка	
родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ	

Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

Отбывает наказание в виде лишения свободы	
ДА/НЕТ
(нужное подчеркнуть)	

	

(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	

8. Сведения о членах семьи, временно отсутствующих
на момент подачи заявления
(необходимо сделать отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько утверждений являются верными на момент подачи заявления)	
	Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.	
		
	Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой).	
		
	Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.	
	
5. Дополнительные сведения о членах семьи, необходимые для учета доходов семьи (необходимо сделать отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько утверждений являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <8>)	
	
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации.	
		
	Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.	
		
	Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.	
		
	Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.	
		
	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.	
		
	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.	
		
	Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность.	
		
	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".	
		
	Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.	
		
	Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.	
		
6. Информация о способе осуществления ежемесячной денежной выплаты (необходимо сделать отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной денежной выплаты)	
	Осуществляется через кредитную организацию:	
		
наименование кредитной организации		
БИК кредитной организации		
КПП кредитной организации		
номер счета заявителя		
	Осуществляется через кредитную организацию:	
		
адрес получателя		
номер почтового отделения		
	Подпись заявителя		
Дата "__" __________ 20__ г.			

--------------------------------
<1> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении, дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.
<2> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
<3> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<4> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<5> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<6> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
<7> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.
<8> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
- сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
- сумму дохода по договорам авторского заказа в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
- сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Среднедушевой доход семьи для назначения ежемесячной денежной выплаты рассчитывается исходя из суммы доходов всех членов семьи за последние 12 календарных месяцев (в том числе в случае представления документов (сведений) о доходах семьи за период менее 12 календарных месяцев), предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи заявления (далее - расчетный период), путем деления одной двенадцатой суммы доходов всех членов семьи за расчетный период на число членов семьи.

Месяц обращения	Учитываемые доходы	
Январь	Сентябрь 2020	
	Август 2021	
Февраль	Октябрь 2020 	
	Сентябрь 2021	
Март	Ноябрь 2020	
	Октябрь 2021	
Апрель	Декабрь 2020	
	Ноябрь 2021	
Май	Январь 2021	
	Декабрь 2021	
Июнь	Февраль 2021	
	Январь 2022	
Июль	Март 2021	
	Февраль 2022	
Август	Апрель 2021	
	Март 2022	
Сентябрь	Май 2021	
	Апрель 2022	
Октябрь	Июнь 2021	
	Май 2022	
Ноябрь	Июль 2021	
	Июнь 2022	
Декабрь	Август 2021	
	Июль 2022	
Январь	Сентябрь 2020	
	Август 2021	
Февраль	Октябрь 2020 	
	Сентябрь 2021	
Март	Ноябрь 2020	
	Октябрь 2021	
Апрель	Декабрь 2020	
	Ноябрь 2021	
Май	Январь 2021	
	Декабрь 2021	
Июнь	Февраль 2021	
	Январь 2022	
Июль	Март 2021	
	Февраль 2022	
Август	Апрель 2021	
	Март 2022	
Сентябрь	Май 2021	
	Апрель 2022	
Октябрь	Июнь 2021	
	Май 2022	
Ноябрь	Июль 2021	
	Июнь 2022	
Декабрь	Август 2021	
	Июль 2022	

	Одновременно с заявлением заявитель представляет документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации), и следующие документы (сведения) в зависимости от сложившейся у него жизненной ситуации:
- о рождении ребенка (детей) - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;
- о смерти члена семьи - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;
- о заключении (расторжении) брака - при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства;
- о решении суда, подтверждающем постоянное проживание на территории Ярославской области заявителя и (или) ребенка, на которого назначается ежемесячная денежная выплата;
- о факте обучения заявителя или членов его семьи младше 23 лет в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения;
- о факте неполучения стипендии в случае обучения заявителя или членов его семьи младше 23 лет в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения;
- о нахождении заявителя или членов его семьи на полном государственном обеспечении (за исключением детей, находящихся под опекой);
- о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы;
- о нахождении заявителя или членов его семьи на принудительном лечении по решению суда;
- о применении в отношении заявителя и (или) членов его семьи меры пресечения в виде заключения под стражу;
- о размере стипендии, выплачиваемой лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
- о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку;
- о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
- о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
- о размере доходов, (в случае если заявитель или члены его семьи являются (являлись) сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации);
- о размере полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
- о размере доходов, полученных заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации;
- о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики;
- о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход";
- о размере доходов по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности;
- о суммах уплаченных алиментов.